.
论坛社区精选发言
[an error occurred while processing this directive]
博讯文坛(博客)更新
[an error occurred while processing this directive]

乔忠令病历(二)




所有跟贴 - 加跟贴 - 博讯论坛 主页

送交者: 徐水良 于 北京时间 07/14/2015 () [累积29910分 给徐水良发悄悄话]

主题:乔忠令病历(二)

[博讯论坛]

上海市民政第一精神卫生中心


姓名:乔忠令 住院病史录 第11页

院号 K603

(那你出去找工作了吗?) “找了呀,在当了旅行社的导游,他们看着我,觉得很累,就不干了;后来公安机关给我安排的一份工作,他们的三产公司,后来破产了,我又下岗了;96到97年我到广告公司做文案,2000多块一个月,干了一年多我不干了”

(为什么不干了?) “我觉得他们在监视我,从此我就闭门不出,不工作写自传”

(那你吃什么喝什么?) “我吃的菜是从市场捡来的,衣服是我父亲的,我父亲生前穿了15年,我穿21年”

(那你觉得你自己有什么毛病吗?) “个性要强,恃才傲物,不善于搞人际关系”

(你家里还有什么人吗?) “父母去世了,还有兄弟姐妹”

(跟兄弟姐妹来往吗?) “不来往的”

(你有啥要求吗?) “想出院”

王慧住院医师汇报病史:乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。患者于2009年5月无明显诱因下出现胡言乱语、行为紊乱,称派出所人的人迫害他,2009年夏季以来,连续数月,在其居住小区大骂共产党,称“生活不下去”。2010年春节假期结束,停止呼喊口号,手写大量信访材料到上海市第一中级法院,起诉上海市公安局及上海海关,认为他们合伙侵犯其权益。世博期间,患者在公交站牌举牌子,呐喊反动口号,扰乱社会治安,被新泾派出所警察带去做精神病司法鉴定,诊断为“精神分裂症”。2010年3月31日,警察将其带往长宁区精神卫生中心住院,诊断为“精神分裂证”,给予“利培酮”治疗,疗效一般,具体剂量不详。于2011年5月19日转入松江区精神病院至今,仍予以“利培酮”治疗,具体剂量不详,患者不配合服药,有藏药和为,疗效较差。现因费用问题,由患者所在街道居委会的人转入我院继续治疗。患者近期无消极、冲动、出走行为,饮食、睡眠及大小便无明显异常,体重无明显变化。

刘焱主治医师分析:2009年在其居住小区大骂共产党。2010年停止呼喊口号,手写大量信访材料到上海市第一中级法院,起诉上海市公安局及上海海关,认为他们合伙侵犯其权益。世博期间,患者在公交站牌举牌子,呐喊反动口号,扰乱社会治安带去做精神病司法鉴定,诊断为“精神分裂症”。根据患者的病史特点及对患者的精神检查,患者对自己的疾病不能够正确的认识,反复强调自己没病,公安机关迫害他,有明显的被迫害妄想,认为曾经的同事故意监视他,有行动和感觉的被影响妄想,患者不愿意去参加工作,有明显的自我专注和社会退缩,对于精神分裂症的诊断还是符合的。患者配合治疗,未见明显药物不良反应,故同意目前治疗。

盛嘉玲主任医师分析:

病史特点:乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。



上海市民政第一精神卫生中心


姓名:乔忠令 住院病史录 第12页

院号 K603

2009年在其居住小区大骂共产党,2010年停止呼喊口号,手写大量信访材料到上海市第一中级法院,起诉上海市公安局及上海海关,认为他们合伙侵犯其权益。世博期间,患者在公交站牌举牌子,呐喊反动口号,扰乱社会治安带去做精神病司法鉴定,诊断为“精神分裂症”。 2010年3月31日,入住长宁区精神卫生中心住院,诊断为“精神分裂证”,给予“利培酮”治疗。2011年5月19日转入松江区精神病院至今,仍予以“利培酮”治疗,患者不配合服药,有藏药和为,疗效较差。现因费用问题,由患者所在街道居委会的人转入我院继续治疗。患者曾在大学期间就因“右派言论”后被分配到黑龙江农场,经历了很多事,反复上诉,78年以后不停的更换工作,认为人家在监视他,公安机关在控制他,96年以 后就不工作了,所以该人的病程虽说只写了四年,可以追溯的更早,其大学期有可能脑子就不清爽,只是一直未被发现。

既往史:既往体健

个人史:出生于上海,长期生活在上海,无疫区长期居住史。

母孕期无异常,第一胎,足月顺产,母乳喂养,生长发育正常。适龄入学,在学校学习成绩尚可。读至大学毕业,毕业后被分配到黑龙江农场,78年返回上海后因反动言论被劳教3年后工作一直不顺。

否认冶游史。

无婚恋史。

病前性格直爽,外向。

无烟酒嗜好,无药物滥用史。

家族史:否认两系三代精神疾病遗传史。

体格检查:体温36.5℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压142/105mmHg,未见其他明显阳性体征,详见体格检查记录表。

辅助检查:患者生化报告中:葡萄糖5.20mmo1/1、总胆固醇6.4mmo1/1↑、尿酸397.4umo1/L,2小时葡萄糖7.96mmo1/1、总胆固醇较高,已给予普伐他汀钠片20mg qd po治疗;十二导联心电图报告示T波变,化,已给予通心络胶囊0.52tid po治疗,余无明显异常。

精神检查:患者意识清晰,定向力完整,仪态整洁,注意力集中,接触交谈合作,自发性言语较多,可疑有幻听、幻视,病理性赘述,思维逻辑倒错,矛盾观念、诡辩,夸大妄想、关系妄想、联想稍增快,易激惹,情绪表现很激动,很兴奋,病态意志增强,其他意志活动明显减退,不追求生活的质量,无自知力。

复核诊断:(一)根据病史及目前表现,结合今天的体格检查及精神检查情况,对照ICD-10诊断标准,符合精神分裂症的诊断。

诊断要点:1、存有可疑幻觉

2、存有妄想,被害妄想、关系妄想、夸大妄想;



上海市民政第一精神卫生中心


姓名:乔忠令 住院病史录 第13页

院号 K603

3、 可查及思维逻辑障碍,病理性赘述。

4、 生活疏懒。

病程标准:患者病程应往前追溯,应大于4年,可能要追溯到其大学期间。

分型标准:根据患者的病史及临床特点,对照ICD-10诊断标准,属于F20.0偏执型精神分裂症。

严重度:患者存在有扰乱社会治安,喊反动口号等冲动行为,有幻觉、妄想、无自知力,有出走的风险。

风险评估:冲动行为高风险;自杀风险低风险;出走风险中度风险;存在健康风险。

(二)患者有血脂高,继续予以对症降脂治疗,十二导联心电图有T波变化,继续予以活血化瘀治疗。

鉴别诊断:

1、 妄想性障碍:该病是以系统妄想为特征且持续存在,相对比较系统,与其生活较近。而该患者除妄想症状外还存在其他思维障碍。病理性赘述。思维逻辑障碍,联想速度加快,病理性意志增强,生活疏懒等可与妄想性障碍相鉴别。

2、 心境障碍躁狂发作:该病存在有说话滔滔不绝,到处演讲,联想速度加快,夸大妄想与躁狂相近,但这组症状患者持续存在,并非在情绪高涨的情况下产生,而是在思维逻辑障碍的情况下产生。

3、 人格障碍:自幼性格行为偏离,而此病人是大学以后,以偏执性格为主,可以以此鉴别。

诊疗计划:

1、 同意目前利培酮治疗方案,理由是利培酮为新型抗精神病药物,副作用小,病人已老年状态,该药对阳性和阴性都有效,一开始利培酮注射的血药浓度未达到一定程度,配合利培酮口服治疗,还是比较合理,预计量还要继续增加,注射可能要增加37.5mg,口服药可能要加至4ml,若症状减低,口服药可减少,若疗法不佳可考虑联合治疗。

2、 对症治疗,患者入院时稳中有血压偏于正常,建议监测血压确立诊断。若成立可给予降压治疗。

3、 康复心理治疗.

注意事项:

1、 患者存有丰富精神症状,自知力、依从性差,做好防藏药工作。

2、 做好病情观察,做好药物不良反应监测,做好血压监测。

3、 加强康复心理治疗,让其认识自己的疾病,提高其依从性。

4、 多参加康复活动。

预后估计:

患者以思维障碍为主,社会功能受损,父母双亡,兄弟姐妹出不来往。家庭系统支持差,被远期预后为佳。但在医院能够系统治疗,精神症状会得到部分改善,因患者病态意志增强。治疗效果可能不乐观。

上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第14页

院号 K603

2014-03-26 08:30:00

根据盛主任的查房意见,为更好的控制其精神症状,今停利培酮口服液1ml bid po,给予利培酮口服液1ml-2ml po。并给予血压监测。另今给予阳性症状评定量表、阴性症状评定量表、药物副作用量表测定。

王慧

2014.3.26 13:30:00

今给予阳性症状评定量表测定,总分为41分,综合评介总为11分,其阳性思维形式障碍较为突出。今给予阴性症状评定量表测定,总分为26分,综合评介总分为10分,其意志缺乏与兴趣、社交缺乏等等症状较为突出。今药物副作用量表测定总评为0分,其中严重程度0分,痛苦0分。

王慧

2014.3.27 08:30:00

患者精神症状未见明显异常,在病房表现安静,能够听从管理,治疗合作,与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及出走行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,定向力完整,,接触交淡合作,注意力集中,问之能答,未引出未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压150/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,维持目前治疗方案不作变更,注意药物不良反应,做好药物检测工作,观察患者的病情变化情况。风险评估:冲动行为高度风险,自杀风险低风险,出走风险一般风险,存在健康风险。

王慧

2014.3.31 08:30:00 刘焱主治查房记录

(现在还好吗?) “还可以”

(晚上睡眠好吗?) “好的”

(家里人有来看过你吗?) “没有”

(你想家里人吗?) “不想,我都这样了,跟他们不来往的”

(你最近都想啥事了?) “我想要支笔,想写啥的时候就能写写,随感而发”

(这边不可以的知道吗?) “嗯,知道了,不可以也没有办法,不能坏了规矩”

(你还有啥要求吗?) “希望各位医生能给我个公平,公正的说法”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第15页

院号 K603

今日刘焱主治医师查房:看完病史,行精神检查后示,患者病情控制稳定,在病房表现安静,与其他休养员和睦相处,能够听从管理,治疗合作,未见冲动、消极及出走行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,定向力完整,,接触交淡合作,注意力集中,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压148/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。根据刘焱主治医师建议今停利培酮口服液1ml-2ml po,给予利培酮口服液2ml-2ml po,另因患者连续3天血压较高,今给予缬沙坦片1片 qd po治疗。做好药物检测工作,观察患者的病情变化情况。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般风险,存在健康风险。

王慧

2014-03-03 08:30:00

患者临床给予利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po控制其精神症状,病情控制稳定,大部分时间生活在病房内,表现安静,能够听从管理,按时服药,日常生活尚能自理。未见与其他休养员发生冲突,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,接触合作,定向力完整,注意力集中,问之能答,语量较多,滔滔不绝,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。目前生命体征平稳,无不良主诉。维持目前治疗方案不作变更,注意药物不良反应,做好药物检测工作,观察患者的病情变化情况。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般风险,存在健康风险。

王慧

2014-04-06 08:30:00 刘焱主治查房记录

(最近怎么样?) “就这样”

(还习惯吗?) “没什么习惯不习惯的,我住在这已经二十几天了,希望刘医生一个月能给我个说法”

(给你什么说法?) “给我个“被精神病”的说法”

(如果一个月诊断你还是精神病怎么办?)“这不可能,这只有千分之一的可能”


(你为什么这么说?) “精神卫生法有的呀”

(那你有什么要求吗?) “第一个是下个星期给我张纸和笔,第二个要求是刘主任能找我谈次话,每三个要求是能给我出院”



上海市民政第一精神卫生中心


姓名:乔忠令 住院病史录 第16页

院号 K603

(你出院干吗呢?) “出院回去上诉上海人民法院,我这四年“被精神病”得给我个说法”

今日刘焱主治医师查房,看病史,行精神检查后示:患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。根据临床观察及护士用住院病人观察量表反馈,患者能够听从管理,治疗合作,在病房表现安静,未见与其他休养员发生冲突,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,接触交淡合作,仪表整洁,定向力完整,注意力集中,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压150/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。做好药物检测工作,给予心理疏导,观察患者的病情变化情况。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般风险,存在健康风险。

王慧

2014-04-08 08:30:00

患者近期尿常规查有异常,今日复查。

王慧

2014-04-08 16:00:00

今接尿常规报告未见异常。

王慧

2014.4.9 08:30:00

患者病情控制稳定,精神症状未见明显波动,与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及出走行为,在病房表现安静,能够听从管理治疗合作,日常生活尚能自理,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,定向力完整,接触交淡合作,仪表整洁,注意力集中,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压152/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。维持目前治疗方案不作变更,观察患者的病情变化情况,注意药物不良反应,做好药物检测工作。

王慧

2014-04-12 08:30:00 刘焱主治查房记录

(最近怎么样?) “还可以,就是想写点东西”

(写什么东西吗?) “写点材料,关于我自己的”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第17页

院号 K603

(睡眠怎么样了?) “睡眠好的”

(跟周围的人相处的怎么样啊?) “就那样,我不跟他们罗嗦的”

(有什么不开心吗?) “没什么不开心的,我写东西的时候就是我最开心的时候”

(你有啥要求?) “就是希望你们能让我早点出院”


今日刘焱主治医师查房,查房,看完病史,行精神检查后示:患者在病房表现安静,病情控制稳定,能够听从管理治疗合作,未见与其他休养员发生冲突,治疗合作,未见冲动、消极及出走行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,注意力集中,定向力完整,接触交淡合作,仪表整洁,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压160/80mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。根据刘焱主治医师建议患者的病情变化情况。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般风险,存在健康风险。

王慧

2014.4.15 08:30:00

患者在病房表现安静,精神症状未见明显异常,能够听从管理,治疗合作,未见冲动、消极及出走行为,与其他休养员和睦相处,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,定向力完整,接触交淡合作,注意力集中,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压140/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。观察口患者的病情变化情况,注意药物不良反应,做好药物检测工作。

王慧

2014.4.18 08:30:00

患者能够听从管理,精神症状未见明显波动,病情控制稳定,未与其他休养员发生冲突,平时偶喜欢写写东西,称在记日记,不然会忘记,表现安静,日常生活尚能自理,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,接触交淡合作,定向力完整,注意力集中,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。目前生命体征平稳,无不良主诉。维持目前治疗方案不作变更,观察患者的病情变化情况,注意药物不良反应,做好药物检测工作。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第18页

院号 K603

2014-04-19 08:30:00 刘焱主治查房记录

(这几天睡眠好吗?) “好的”

(有啥不舒服吗?) “没啥”

(家里还有什么人吗?) “兄弟姐妹”

(你想家里人吗?) “不想”

(为什么不想?) “我都这样了,跟他们没联系了,你懂得呀”

(你跟周围人相处的怎么样?) “我跟他们不罗嗦的,在这里没有朋友们,也不可能有朋友”

(为什么呢?) “他们都傻子,多多少少都有些问题的,跟他们有什么好交流的”

(你有啥要求吗?) “就是想出院,给我个公道,给我个说法”


今日刘焱主治医师查房,看完病史,行精神检查后示:患者近来病情控制稳定,根据临床观察及护士用住院病人观察量表反馈,患者能够听从管理,治疗合作,在病房表现安静,未见与其他休养员发生冲突,对周围事物兴趣不大,偶喜欢写写东西,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查及治疗情况:意识清,仪表整洁,接触合作,注意力集中,定向力完整,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。躯体方面:患者合并有高血压及总胆固醇偏高已愈对症治疗。目前生命体征平稳,无不良主诉。疗效评估:进步。做好药物检测工作,给予心里疏导,观察患者的病情变化情况。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般风险,存在健康风险。

王慧

2014-04-20 08:30:00 阶段小结

患者乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:精神分裂症、高血压

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第19页

院号 K603

本阶段病情演变,近一个月来,患者精神症状出现一次明显波动,因不肯服药予以心理疏导无效,且情绪激动,易激惹,有冲动行为,予以I级护理,四肢肩部约束保护,后承认自己的错误行为,态度诚恳,予以解除约束。患者在其他时间情绪较平稳,在病区里能服从工作人员管理,服药合作,日常生活能够自理,近来食欲、睡眠及大小便未见异常。

今日精神检查:意识清,仪表整洁,定向力完整,注意力集中,接触交谈合作,对答切题,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。

躯体情况:2014年3月25日患者生化报告中总胆固醇较高,给予普伐他汀钠片20mg qd po治疗中;十二导联心电图报告示T波变化,今给予通心络胶囊0.52tid po 治疗;2014年3月31日患者诊断高血压给予缬沙坦片1片qd po治疗,后因控制效果不佳,于2014年4月12日加用硝苯地平片10mg bid po治疗中,现控制可。

今日体格检查:体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压122/80mmHg,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。

本阶段辅助检查情况:血常规(2014/03/24):血小板压积0.06↓、血小板平均分布宽度18.6fL↑;生化(2014/03/24):总胆固醇6.4mmol/l↑;十二导联心电图报告示T波变化。

目前治疗:

1、 精神科药物治疗:利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po治疗其精神症状,未见药物不良反应。

2、 躯体疾病治疗:普伐他汀钠片20mg qd po,通心络胶囊0.52 tid po,缬沙坦片1片qd po,硝苯地平片10mg bid po;

3、 康复心理治疗。

疗效评估;进步。今给予阳性症状评定量表测定,总分为41分,综合评介总为11分,其阳性思维形式障碍较为突出。今给予阴性症状评定量表测定,总分为26分,综合评介总分为10分,其意志缺乏与兴趣、社交缺乏症状较为突出。今药物副作用量表测定总评分为0分,其中严重程度0分,痛苦0分。今给予临床总体印象量表测定,病情严重程度为5分,疗效总评为3分,疗效指数为2.00。

下一步治疗计划及注意事项:1、鉴于患者目前自知力未能恢复,风险评估提示:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予在住院治疗。2、患者现病情控制稳定,维持目前精神科药物,继续治疗;3、为进一步了解患者躯体情况,今申请复查血常规、尿常规、空腹血糖、血钾钠氯钙、肝功能4项、肾功能3项、血脂4项及十二导联心电图;4、注意药物监测,加强病情观察。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第20页

院号 K603

2014-04-21 16:00:00

今接尿常规报告中:隐血+++、N_葡萄糖+,择期复查:血常规报告中:血小板压积0.07↓、血小板平均分布宽度18.6fL↑,无明显贫血及感染血象,定期复查:生化报告中:白球比1.4、高密度脂蛋白1.69mmol/l↑,余无异常,定期随访观察;十二导联心电图报告示偶发室上性早搏,T波变化继续予以通心络及胶囊口服治疗。

王慧

2014-04-22 08:30:00

患者近期书法常规中有隐血+++、N_葡萄糖+,今日复查尿常规。

王慧

2014-04-22 16:00:00

今接尿常规报告未见明显异常,定期随访观察。

王慧

2014-04-26 08:30:00

患者一周来病情控制稳定,精神症状未见明显波动,在病房表现安静,能够听从管理,治疗合作,与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及出走行为,日常生活尚能自理,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。精神检查:意识清,注意力集中,定向力完整,接触合作,仪表整洁,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。查体:体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压140/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。维持目前治疗方案不作变更,观察患者病情变化情况,注意药物不良反应,做好药物检测工作,加强病情观察。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险低,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。

王慧

2014.5.3 08:30:00

患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。一周来在病房表现安静,能够听从管理,治疗合作,病情控制稳定,精神症状未见明显波动,日常生活尚能自理,与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及出走行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,注意力集中,定向力完整,接触合作,仪表整洁,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第21页

院号 K603

查体:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压145/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。注意药物不良反应,做好药物检测工作,维持目前治疗方案不作变更,加强病情观察,观察患者病情变化情况。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。

王慧

2014.5.10 08:30:00

患者精神症状未见到明显波动,一周来病情控制稳定,在病房表现安静,能够听从管理,治疗合作,日常生活尚能自理,与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及出走行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,接触合作,注意力集中,定向力完整,仪表整洁,问之能答,未引出明显的幻觉、妄想及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维逻辑障碍,思维散漫,情感反应平淡,意志要求缺乏,自知力无。患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。查体:体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压140/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。注意药物不良反应,做好药物检测工作,维持目前治疗方案不作变更,加强病情观察,观察患者病情变化情况,。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。

王慧

2014-05-14 08:30:00

今日查房,询之有无头痛、头晕,患者摇头诉没啥不舒服,患者近期血压控制基本稳定,维持在140-155/80-90mmHG,今停血压监测bid。

王慧

2014-05-17 08:30:00 沈怡主治查房记录

(最近怎么样?) “不好”

(怎么不好啦?) “心情不好”

(为什么呢?) “我不觉的我自己有病,你们却说我有精神分裂症”

(睡眠怎么样?) “睡眠也不好,天气这么热还要盖这么厚的被了”

(跟周围人相片的怎么样?) “我不怎么跟他们相处的,周围都是此正常的环境”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第22页

院号 K603

(你想家里人吗?) “我想请你们把我弟弟叫过来,我要跟他赔礼道歉”

(怎么要跟弟弟赔礼道歉?) “因为很多事啦,主要我家里以前2次抄家都是因为我”

(你有啥要求吗?) “想出院,过自由人的生活”

今日沈怡主治医师查房,看完病史,行精神检查后示:患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。根据临床观察及护士用住院病人观察量表反馈,患者一周来精神症状未见明显波动,病情控制稳定,在病房表现安静,患者能够听从管理,治疗合作,未见与其他休养员发生冲突,对周围事物不感兴趣,偶喜欢写写东西,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,接触合作,注意力集中,定向力完整,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维逻辑障碍,思维散漫,情感反应平淡,意志要求缺乏,自知力无。躯体方面:患者合并有高血压及总胆固醇偏高已愈对症治疗。心电图报告有异常给予通心络胶囊0.52 tid po治疗中。目前生命体征平稳,无不良主诉。疗效评估:进步。给予心里疏导,做好药物检测工作,观察患者病情变化情况,。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般,存在健康风险。

王慧

2014-05-20 08:30:00 阶段小结

患者乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:精神分裂症、高血压

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。

本阶段病情演变:患者精神症状未见明显波动,病情控制稳定。患者大部分时间生活在病房,能服从工作人员管理,表现安静,服药合作,按时就寝,日常生活能够自理,近来食欲、睡眠及大小便未见异常。

今日精神检查:意识清,接触合作,定向力完整,仪表尚整,注意力集中,对答切题,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第23页

院号 K603

躯体情况:本月无新发躯体疾病出现。患者合并有高血压,总胆固醇偏高心电图报告有异常均予以对症治疗。

今日体格检查:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。

本阶段辅助检查情况:尿常规(2014/04/20):隐血+++、N_葡萄糖+,复查后正常。生化(2014/04/21):白球比1.4↓、高密度脂蛋白1.69mmol/l↑;血常规(2014/04/21)血小板压积0.07↓、血小板平均分布宽度18.6fL↑;十二导联心电图报告示T波变化。

目前治疗:

1、 精神科药物治疗:利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po治疗其精神症状,未见药物不良反应。

2、 躯体疾病治疗:普伐他汀钠片20mg qd po ,通心络胶囊0.52 tid po,缬沙坦片80mg qd po,硝苯地平片10mg bid po;

3、 康复心理治疗。

疗效评估;进步。今给予阳性症状评定量表测定,总分为41分,综合评介总为11分,其阳性思维形式障碍较为突出。今给予阴性症状评定量表测定,总分为26分,综合评介总分为10分,其意志缺乏与兴趣、社交缺乏症状较为突出。今药物副作用量表测定总评分为0分,其中严重程度0分,痛苦0分。今给予临床总体印象量表测定,病情严重程度为5分,疗效总评为3分,疗效指数为2.00。

下一步治疗计划及注意事项:1、鉴于患者目前自知力未能恢复,风险评估提示:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予在住院治疗。2、清单药物监测,加强病情观察;3、患者现病情控制稳定,维持目前精神科药物,继续治疗;4、为进一步了解患者躯体情况,明日申请复查血常规、总胆固醇及十二导联心电图。

王慧

2014-05-21 08:30:00

为进一步了解躯体情况,今申请复查血常规、总胆固醇及十二导联心电图。

王慧

2014.5.23 08:30:00

今接血常规报告中:血小板压积0.0、7↓、血小板平均分布宽度18.4fL↑;无明显贫血及感染血象定期随访观察;生化报告:总胆固醇4.9mmol/l↑;已在正常范围,今停普伐他汀钠片20mg qd po治疗;十二导联心电图报告示偶发室上性早搏,继续予以通心络胶囊口服治疗。

王慧



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第24页

院号 K603

2014-05-27 08:30:00

患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。在病房表现安静,患者能够听从管理,常向医生反映自己的被冤枉的,要求出院,治疗合作,日常生活尚能自理。与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及外跑行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,注意力集中,定向力完整,接触合作,仪表尚整,问之能答。未引出明显的幻觉,妄想及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维逻辑障碍,思维散漫,情感反应平淡,意志要求缺乏,自知力无。目前生命体征平稳,无不良主诉。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险。 个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。注意药物不良反应,做好药物检测工作,维持目前治疗方案不作变更,加强病情观察患者病情变化情况。

王慧

2014-06-03 08:30:00

根据护士用住院病人观察量表反馈,患者在病房表现安静,对周围事物不感兴趣,能够听从管理,日常生活尚能自理,与其他休养员和睦相处,未见冲动、消极及外跑行为,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,定向力完整,注意力集中,接触合作,仪表整洁,问之能答,未引出明显的幻觉、妄想及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,情感反应平淡,意志要求缺乏,自知力无。目前生命体征平稳,无不良主诉。患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般,有健康风险。个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。加强心理疏导,使其安心住院。

王慧

2014-06-10 08:30:00

患者一周来病情控制稳定,在病房表现安静,能够听从管理,治疗合作,日常生活尚能自理,未见与其他休养员发生冲突,反复纠缠职工诉说其是被精神病,要求给其公道。近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,接触合作,注意力集中,定向力完整,问之能答,未引出明显的幻觉、妄想及感知综合障碍内容,可引出被害妄想、关系妄想、思维逻辑障碍,思维散漫,情感平淡,意志缺乏,自知力无。患者临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。查体:体温36.7℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压145/90mmHg,律齐,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。注意药物不良反应,做好药物检测工作,维持目前治疗方案不作变更,加强病情观察,观察患者的病情变化。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第25页

院号 K603

2014-06-17 08:30:00 沈怡主治查房记录

(最近怎么样?) “就那样”

(睡眠还好吧?) “还可以”

(最近有什么想法吗?) “我希望你们能联系到我的弟弟,我想见他一面”

(见他有什么事吗?) “我想让他替我诉讼”

(为什么?) “因为我是“被精神病”,不能总呆在这”

(跟周围人相处的怎么样?) “我不跟他们罗嗦的,他们都有病”

(你有啥要求吗?) “要求给我个说法,让我出院啊”

今日沈怡主治医师查房,看完病史,行精神检查后示:。根据临床观察及护士用住院病人观察量表反馈,患者一月来病情控制稳定,未见兴奋、冲动行为,患者在病房表现安静,能够听从管理,偶喜欢写写东西,周围事物不感兴趣,近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查及治疗情况:意识清,注意力集中,定向力完整,仪表整洁,接触合作,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。临床用利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po,未见明显药物不良反应。躯体方面:患者合并有高血压已愈对症治疗。心电图报告有异常给予通心络胶囊0.52 tid po治疗中。本月无其他躯体疾病出现。目前生命体征平稳,无不良主诉。疗效评估:进步。风险评估:冲动行为一般风险,自杀风险低风险,出走风险一般,存在健康风险。给予心里疏导,加强病情观察,做好药物检测工作。

王慧

2014-06-17 10:00:00 陈三星主持疑难病例讨论

参加人员:陈三星主任医师、沈治主治医师、邵斌元住院医师、王慧住院医师。

姓名:乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。入院日期:2014年3月20日。首次入住我院治疗。住院号:k603

代主诉:因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

患者于2009年5月无明显诱因下出现胡言乱语、行为紊乱,称派出所的人迫害他,2009年夏季以来,连续数月,在其居住小区大骂共产党,称:“生活不下去”。2010年春节假期结束,停止呼喊口号,手写大量信访材料到上海市第一中级法院,起诉上海市公安局及上海海关,认为他们合伙侵犯其权益。世博期间,患者在公交站牌举牌子,呐喊反动口号,扰乱社会治安,被新泾派出所警察带去做精神病司法鉴定,诊断为“精神分裂症”。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第26页

院号 K603

2010年3月31日,警察将其带往长宁区精神卫生中心住院,诊断为“精神分裂症”,给予“利培酮”治疗,疗效一般,具体剂量不详、商品名不详,于2011年5月19日转入松江区精神病院至今,仍予以“利培酮”治疗,具体剂量不详,患者不配合服药,有藏药行为,疗效较差。现因费用问题,由患者所在街道居委会的人转入我院继续治疗。患者近期无消极、冲动、出走行为,饮食、睡眠及大小便无明显异常,体重无明显变化。

既往史:既往体健(提供病史不详)

个人史:出生于上海,长期生活在上海,无疫区长期居住史。

母孕期无异常,第一胎,足月顺产,母乳喂养,生长发育正常。适龄入学,在校学习成绩尚可,读至大学毕业;毕业后被分配至黑龙江农场,78年返回上海后因反动言论被劳教3年后工作一直不顺。

否认冶游史。

无婚恋史。

病前性格直爽,外向。

无烟酒嗜好:无药物滥用史。

家族史:父亲:乔宝绮,干部,74岁因心脏病衰竭去世,生前性格开朗

入院时体格检查:未见明显阳性体征。

入院时精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交淡合作,注意力集中,对答切题,未引出幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,无自知力。

住院经过及目前表现:患者入院后因不配合吃药,声称自己没病,故予以“利培酮微球注射液”25mg q2w im,考虑利培酮的血药浓度,故回用“利培酮片(维思通)”0.5 bid po,患者药仍不合作,入院当天突发冲动,易激惹,给予四肢及肩部约束保护,后调整精神可药物,将“利培酮片(维思通)”改为“利培酮口服液”,以1ml bid po起步,后因患者病情仍不稳,给予逐渐加量至2ml bid po治疗。患者目前在病房尚能够听从管理,仍称自己是“被精神病”,反复纠缠职工要求给其说法及精神分裂的诊断依据,在病房表现安静,未见与其他休养员发生冲突,对周围事物兴趣不大,喜欢写东西,称自己在写自传,让后人知道其是怎样的人。近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。躯体方面:患者合并有高血压,给予缬沙坦片80mg qd po及硝苯平片10mg bid po治疗,生化报告中总胆固醇高给予普伐他汀钠片20mg qd po治疗后恢复正常范围,十二导联心电图报告有异常给予通心络胶囊0.52 tid po治疗中。

(你不承认自己有精神病?) “对的”

(你最早一次住院是什么时候?) “2010年3月31日号在长宁区精神病院”

(因为啥事情?) “一对花瓶被人家弄坏掉了,很珍贵,我就去讨说法”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第27页

院号 K603

(花瓶哪来的?) “邻居搬家的时候送给我的”

(花瓶谁送给你的?损坏) “警察”

(为什么警察要把花瓶弄坏?) “因为我是内控对象”

(你凭啥这样说?) “邓小平的文件里说的”

(哪一年的事?) “1979年”

(红头文件叫啥?) “我没听过”

(你怎么知道?) “我弟弟妹妹告诉我的,13人反革命,我第一个”

(邓小平认识你?) “上海市委提供的”

(上海市委为什么要这样做?) “我提出了一些观点”

(什么观点?) “反动口号”

(你觉得做的对吧?) “当时梃过激的”

(是针对你一人吗?) “不是,和我在内的一共13个人”

(你觉得可能是谁做的?) “华东师范大学,上海公安局”

(为什么?) “我在华东师范大学上学的时候打成右派反革命,档案在派出所”

(还有啥事情吗?) “行政诉讼上海海关”

(为什么?) “2000年时我去香港旅游扣我的人和自传”

(为什么海关要这样做?) “那我不知道”

(那你想想?) “是别人说的,说我这个人是危险分子,100天以后海关找我谈话,说我这个不属违禁物品,把手稿还给我了”

(现在有人弄你吗?) “没人弄我”

(事情都过去了吗?) “嗯”

(你不是内控对象?) “现在住在这里,无所谓内控”

王慧住院医师:患者入院以来反复强调自己没病,在病房能够听从管理,未见其有兴奋、冲动及消极行为,很少与人交流,每日查房时纠缠职工给其说法,称自己是“被精神病”, 近来饮食、睡眠及大小便正常。精神检查:意识清,仪表整洁,接触合作,注意力集中,定向力完整,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。

邵斌元住院医师:从患者今日的精神检查及既往的病情回顾,患者曾有明显的被害、关系妄想内容并有思维逻辑障碍,现阶段患者仍坚持自己没病,对于自身疾病无正确认识,自知力未恢复。该患者临床精神衰退症状不明显,但起病以来已严重影响其社会功能,并长期住院治疗,目前诊断考虑精神分裂症。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第28页

院号 K603

沈怡主治医师查:患者入院后因不配合吃药,予“利培酮微球注射液”25mg q2w im治疗,后因患者吃药仍不合作,将“利培酮片(维思通)”改为“利培酮口服液”,以1ml bid po起步,后因患者病情仍不稳,给予逐渐加量至2ml bid po治疗,现患者在病房能够听从管理,未见其有兴奋、冲动及消极行为,查房时纠缠职工给其说法,称自己是“被精神病”, 近来饮食、睡眠、大小便未见明显异常。精神检查:意识清,仪表整洁,接触合作,注意力集中,定向力完整,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。目前尚考虑精神分裂症。

陈三星主任医师:乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。2009年在其居住小区大骂共产党。2010年停止呼喊口号,手写大量信访材料到上海市第一中级法院,起诉上海市公安局及上海海关,认为他们合伙侵犯其权益。世博期间,患者在公交站牌举牌子,呐喊反动口号,扰乱社会治安带去做精神病司法鉴定,诊断为“精神分裂症”。2010年3月31日入住长宁区精神卫生中心住院,诊断为“精神分裂症”,给予“利培酮”治疗。2011年5月19日转入松江区精神病院至今,仍予以“利培酮”治疗,患者不配合服药,有藏药行为,疗效较差。现因费用问题,由患者所在街道居委会的人转入我院继续治疗。患者近3月来,在病房能够听从管理,常纠缠职工给其说法,称自己是“被精神病”,很少与人交流,未见其兴奋、冲动及消极行为,近来饮食、睡眠及大小便正常。

从患者今日的精神检查及以往的病史来看,患者对以往的事情描述存在着关系、被害妄想,但妄想内容较系统,不排除其真实性,患者对自己所谓的“被精神病”的说法,需了解其所说内容的真实性,可向其兄弟姐妹及街道咨询,该患者临床精神衰退症状不明显。今日精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触合作,注意力集中,问之能答,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。陈三星主任医师建议对患者的既往史及病情需进一步核实,可以进行一次病历讨论,以明确诊断。暂维持现有目前治疗方案,下一步的治疗计划及注意事项:1、继续予“利培酮微球注射液”25mg q2w im,利培酮口服液”2ml bid po治疗;2、躯体疾病及时对症治疗,继续普伐他汀钠片20mg bid po降胆固醇,通心络胶囊0.52 tid po治疗其十二导联心电图异常,缬沙坦片80mg qd po,硝苯地平片10mg bid po降压治疗;3、因患者一直坚持自己“被精神病”,需加强病情观察,注意防逃跑、防自杀、防藏药;4、加强药物监测,注意药物不良反应。

王慧



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第29页

院号 K603

2014-06-20 08:30:00 阶段小结

患者乔忠令,男性,68岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:精神分裂症、高血压

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。

本阶段病情演变:患者病情控制稳定,精神症状未见明显波动。患者生活尚能自理,能够听从工作人员管理,大部分时间生活在病房,表现安静,按时就寝,服药合作,近来食欲、睡眠及大小便未见异常。

今日精神检查:意识清,注意力集中,仪表尚整,接触合作,定向力完整,对答切题,未引出明显的幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维内容显散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,自知力无。

躯体情况:本月无新发躯体疾病出现。患者合并有高血压及心电图报告有异常均予以对症治疗。

今日体格检查:体温36.6℃,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压122/82mmHg,两肺呼吸音清,心音有力,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。

本阶段辅助检查情况:血常规(2014/05/22)血小板压积0.07↓、血小板平均分布宽度18.4fL↑;

生化(2014/05/22):总胆固醇4.9mmol/l;白球比1.4↓、十二导联心电图报告示偶发性早搏。

目前治疗:

1、 精神科药物治疗:利培酮微球注射液25mg q2w im,利培酮口服液2ml bid po治疗其精神症状,未见药物不良反应。

2、 躯体疾病治疗:通心络胶囊0.52 tid po,缬沙坦片80mg qd po,硝苯地平片10mg bid po;

3、 康复心理治疗。

疗效评估;进步。今给予阳性症状评定量表测定,总分为41分,综合评介总为11分,其阳性思维形式障碍较为突出。今给予阴性症状评定量表测定,总分为26分,综合评介总分为10分,其意志缺乏与兴趣、社交缺乏症状较为突出。今药物副作用量表测定总评分为0分,其中严重程度0分,痛苦0分。今给予临床总体印象量表测定,病情严重程度为5分,疗效总评为3分,疗效指数为2.00。

下一步治疗计划及注意事项:1、维持目前精神科药物治疗;2、患者对自己的疾病不能够正确的认识,给予心理疏导,使其安心住院;3、加强病情观察,注意药物监测;4、为进一步了解躯体情况,明日申请复查血常规、尿常规及十二导联心电图;5、防止患者有出走行为。

王慧



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第30页

院号 K603

2014-06-21 15:00:00

为进一步了解躯体情况,今申请复查血常规、尿常规及十二导联心电图。

王慧

2014-06-23 08:30:00

今接血常规报告:血小板压积0.07↓、血小板平均分布宽度18.9fL↑;无明显贫血及感染血象,尿常规报告中;隐血+,今日复查尿常规;十二导联心电图报告示窦性心动过缓,T波变化,继续予以通心络胶囊0.52 tid po治疗。

王慧

2014.6.23 16:00:00

今接尿常规报告中:比重1.000↓,未见明显不适,定期随访观察。

王慧

2014-06-25 10:00:00 盛嘉玲主任查房记录

(你住院多长时间?) “3个月”

(什么时候来的?) “2014年3月20日”

(你觉得自己有变化吗?) “怎么说呢,我觉得这里医生严肃、认真”

(你有什么变化?) “跟四年前比可能有变化,我那时比较偏激、固执,四年下来,我已认识到偏激、固执”

(你小时候是不是就比较偏激、固执?) “我小时候直爽,不说谎”

(你上大学被打为“右派”是怎么回事?)“邓小平文选第二卷,他在四项基本原则中点了我,说我是坏革命分子,北京也有几个,上海就我一个人,没有我的名字,但我的事情都在上面”

(你怎么知道在说你?) “因为那是我亲历的事情,这些都是我做的,我是代表人物”

(你凭什么说你是代表人物?) “我演讲了六七十次演讲”

(世博期间怎么样?) “我活不下去了”

(你怎么不吃低保?) “我拒绝了,家里面有一对花瓶的人,没有资格吃低保”

(但这个花瓶也不能生钱?) “可以去拍卖,但被人故意毁坏,我拒绝吃低保,饿死不吃救济粮,我那时犯了错误,拒绝了我弟弟帮助”

徐水良 最近发言:
  • 乔忠令病历(一)
  • 中共精神病院的残酷黑幕
  • 关于乔忠令先生情况(来信摘录)
  • 乔忠令先生被上海当局关押精神病院,请大家关注帮助
  • 香港抗争的第一阶段很完美,驳中共及特线谬论失败论
  • 中共特务上海国保下流得人类历史上罕见
  • 对胡平”最糟的失败是把成功丢掉“等说法的批评
  • 再谈革命和暴力等问题
  • 回洪哲胜胡平等:现在该不该讲革命?
  • 春节上街闹革命







  • 所有跟贴:


    加跟贴

    笔名: 密码: 是否原创?
    图片宽度 (为了图片显示美观易看)
    关键词: (关键词会和以前发言的标题对比,帮助连接11条相关文章) 笔名请按这里

    标题:

    内容:

    URL(可选项):
    URL标题(可选项):


    所有跟贴 - 加跟贴 - 博讯论坛 主页
    博讯热点
    [an error occurred while processing this directive]