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乔忠令病历(五)




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送交者: 徐水良 于 北京时间 07/14/2015 () [累积29970分 给徐水良发悄悄话]

主题:乔忠令病历(五)

[博讯论坛]

上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第67页

院号 K603

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:1、精神分裂症;2、高血压病;3、心律失常;

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,无自知力。

本阶段精神障碍演变:患者本月一般情况较好,病情相对较平稳,根据护士用住院病人观察量表评定,患者平时在病区表现安静,与其他病友和平相处,作息规律,能服从病区医护人员管理,未见有反常言行,服药依从性好,能与医生进行沟通及交流,三餐进食好,夜眠安,二便如常。本月患者能积极参与到各项康复治疗中,目前主要康复治疗有森田疗法、音乐治疗及作业疗法。今日精神检查:患者意识清,仪态整,注意力集中,能主动与医生交谈,对答切题,时有病理性赘述,存在关系妄想、被害妄想、情感反应适切,自知力无。患者仍处于利培酮片(维思通)药物抗精神病治疗中,本月患者情绪平稳,能积极配合治疗,听从医护人员教导,虽然对自身疾病仍无正确认识,但较入院时病情明显好转,故近期调整利培酮片(维思通)至2mg bid po,未见明显药物不良反应。

本阶段躯体情况:患者合并有高血压、心律失常,日前予以缬沙坦片80mg qd po及硝苯地平片10mg bid po联合降压、通心络胶囊0.52 tid po及普罗帕酮片100mg tid po抗心律失常治疗,目前血压控制较好,偶及早搏。目前患者无明显不适主诉,查体:神清,气平,血压120/80mmHg,心率62次/分,偶及早搏,腹软,无压痛,双下肢无水肿。辅助检查:服抗心律失常药物前患者十二导联心电图示频发室上性早搏,T波改变,服药后心电图示偶发室上性早搏;本月血常规检查示血红蛋白117g/。

疗效评估;进步。1、今给予阳性症状评定量表测定,总分为24分,综合评介总为7分;2、今予阴性症状评定量表测定,总分为33分,综合评介总分为11分;3、今予药物副作用量表测定,其中严重程度0分,痛苦0分。4、今予临床总体印象量表测定,病情严重程度为4分,疗效总评为2分,疗效指数为1.50;5、风险评估提示:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。6、全年康复计划:去年12月底经《住院精神病人社会功能评定量表》及《住院病人日常生活能力评定量表》评定,其残疾等级和日常生活能力达四级,今年被归为康复期组行康复项目的训练,重点为大型康复活动、作业治疗、文体类、社会及职业技能等项目的训练。

治疗计划及注意事项:1、患者减药后病情相对平稳,故继续目前利培酮片(维思通)2mg –3mg治疗,注意观察药物不良反应。2、继续予森田疗法、音乐治疗、作业疗法等康复治疗以改善患者社会功能。3、继续积极治疗患者躯体方面疾病,予缬沙坦片、硝苯地平片、通心络胶囊、普



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第68页

院号 K603

罗帕酮片等对症治疗不变。4、今予复查血常规、十二导联心电图、空腹血糖、血钾钠氯钙、肝功能四项、肾功能三项、血脂四项、彩超(肝、胆、胰、脾)、彩超(双肾、膀胱、前列腺、输尿管)以观察患者躯体情况变化。5、注意加强平时生活护理,定期监测血压、心电图等检查。

姚力立

2015-01-19 09:00:00

接十二导联心电图(2015/01/18):偶发室上性早搏;彩超(2015年01/19):前列腺增生伴钙化。患者目前服用通心络胶囊及普罗帕酮片抗心律失常治疗中,治疗效果佳,维持目前治疗方案不变;患者无明显排尿困难及尿后余沥等临床表现,故前列腺增生钙化予临床随访观察。

姚力立

2015-01-20 09:00:00

接生化(2015/01/19):高密度脂蛋白1.78mmol/l↑、总胆固醇6.1mmol/l↑、甘油三脂0.8mmol/l、总蛋白60.5g/L↓;血常规(2015/01/19):单核细胞比率2.9%↓、血小板压积0.08↓、血小板平均分布宽度18.3fL↑。患者总胆固醇略高于正常,但甘油三脂正常,故嘱患者控制饮食摄入量,多加强运动锻炼。

姚力立

2015-01-21 09:00:00 沈怡主治查房记录

(最近好吗?) “不可以”

(有什么不舒服吗?) “没有”

(减药后人觉得怎么样?) “减药后人觉得轻松多了,谢谢医生”

(有什么要跟我说的吗?) “医生,我写了十几万的手稿,如果医生有空的话我可以拿出来部分来给你看”

(具体写的是什么内容呢?) “就是些我多次住院的经历及情况”

(你现在是不是还觉得共产党在迫害你?) “这个事情是肯定的”

(你家里的花瓶也是他们派人来取样的?) “是的。他们还做过很多事情,来搜我的家, 不知道有多少次了,我都数不过来了,拿走我的手稿,还把我关起来,诸如此类的事情,不甚枚举。”

(晚上睡觉好吗?) “好的”

(在这里觉得怎么样?) “我就是不知道我还要住院多久,我很渴望回家,我现在是有家回不得,有冤无处申。”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第69页

院号 K603

今沈怡主治医师查房,精神检查:患者意识清,仪态整,注意力集中、接触合作好,主动性言语多,对答切题,思维连贯,存在有病理性赘述,部分内容荒谬不可信,残留有被害妄想,未引出明显错觉、幻想及感知综合障碍,情感反应显平淡,病理意志增强,对自身疾病无正确认识,自知力无。目前诊断:精神分裂症。患者本月因病情稳定减少利培酮药物剂量,目前利培酮片剂量为4mg/天,减药后患者病情未见明显波动,在室表现好,夜眠情况佳,故继续维持目前剂量治疗,注意有无药物不良反应。躯体方面:患者合并有高血压病、窦性心动过缓、室上性早搏等疾病,继续予缬沙坦及硝苯地平联合降压、通心络及普罗帕酮对症治疗不变,今日查体无明显阳性发现。下一步治疗方案及注意点:继续利培酮抗精神病药物治疗;同意目前森田疗法、音乐治疗、作业疗法等康复治疗以改善患者认知行为模式;注意平时患者血压的监测。

姚力立

2015-01-26 09:00:00

患者减药后病情未见有明显波动,平时在室表现安静,与其他病员相处融洽,未见有冲动、吵闹、激惹等表现,服药依从性好,能被动参与脑反射治疗,配合医护人员管理,三餐进食好,夜眠安、二便无异常。精神检查:意识清,仪态整,注意力集中,接触显波动,合作好,思维连贯,未引出明显幻觉,仍存在有被害妄想,情绪略显低沉,意志要求未见有明显减退,自知力无。继续目前药物治疗,注意加强病情变化观察。

姚力立

2015-01-30 08:30:00

患者一般情况可,平时大部分时间坐于活动室内,时能观看电视节目,时来回走动于室外休息场所,不主动与他人交谈,见医生来能主动招呼,无明显不适主诉。今日精神检查:意识清,接触显被动,合作好,一问一答,对答切题,内容仍围绕其在外被迫害的各种事情,固定存在被害妄想,情绪无明显波动,病理性意志增强,否认有病,自知力无。查体无明显阳性体征,现继续观察治疗。

姚力立

2015-01-31 08:20:00

患者为精神分裂症病人,临床主要存在有被害妄想、关系妄想,思维显散漫,思维逻辑障碍,情感平淡,意志减退,自知力无等症状,患者经过20次的脑反射治疗,疗效总评获进步,今停脑反射治疗qd(节假日除外)。

沈怡

2015-02-04 09:00:00 沈怡主治查房记录

(老乔啊?) “唉!”

(这几天怎么样啊?) “还是老样子。”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第70页

院号 K603

(怎么叫老样子?) “思维是正常的,身体还可以。”

(有什么想要跟医生说的吗?) “医生,快过年了,我想家了(眼眶湿润)”

(家里还有谁?) “弟弟、妹妹(哽咽)”

(有什么不舒服吗?) “没有。”

(你觉得自己为什么会这里?) “我是被迫害的,我没有精神病的。我写了很多文字,我想有机会的话给医生看一下。”

(那如果有一天能出院的话, “我会用合理的方式给自己平反的”

你准备怎么办?)

(怎么样给自己平反?) “就是通过正当途径申诉。”

(是共产党迫害你的吗?) “是的,这是事实”

(是不是耳朵里听到声音叫你申诉?) “没有。”

(晚上睡的好吗?) “还可以”

今沈怡主治医师查房,观察病人后分析:患者近半月来病情无明显变化,因临近过年,故患者进有思念亲人等表现,平时少与他人交谈,日常生活自理,作息规律,服药依从性好,配合病区管理,三餐进食好,夜眠可,二便无异常。精神检查:意识清,注意力集中、接触被动,合作好,对答切题,思维连贯,存在有病理性赘述,残留有被害妄想,未引出其他精神症状,监控过年,患者情绪有波动,谈及亲人时有哽咽表现,病理意志增强,对自身疾病无正确认识,自知力无。目前维持精神分裂症诊断,予利培酮片剂量为4mg/天治疗,近期偶见患者有手抖表现,仍需进一步观察是否为药副反应。躯体方面:患者合并有高血压病、窦性心动过缓、室上性早搏等疾病,继续予缬沙坦及硝苯地平联合降压、通心络及普罗帕酮对症治疗不变,今日患者无不适主诉,查体:神清,气平,血压110/80mmHg,心率62次/分,律齐,两肺听诊呼吸音粗,未及啰音,腹软,无压痛,双下肢不肿。下一步治疗方案及注意点:继续目前抗精神病药物治疗不变,如出现药副反应,可根据患者年龄及实际病情酌情减少剂量;继续辅以康复心理治疗以改其认知行为模式;患者年老,平时注意加强生活护理。

姚力立

2015.2.9 08:30:00

患者近期病情稳定,平时生活规律,作息定时,能配合病区医护人员工作,服药依从性好,思念亲人时情绪略显激动,但在医生劝慰下能平静,三餐进食及夜眠情况可,二便正常。精神检查:患者意识清,接触被动,合作好,对答切题,言语啰嗦,存在有病理性赘述,被害妄想,关系妄想,



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第71页

院号 K603

病态意志增强,坚称自己没病,自知力无。患者阳性精神症状固定存在,行为控制较好,继续利培酮片药物治疗,近期偶见患者有手抖表现,注意加强观察药副反应。

姚力立

2015-02-14 08:30:00

患者近期病情未见有明显波动,平时大部分时间坐于活动室内,安静、少语,与他人相融洽,能配合医护人员管理,三餐及夜眠无异常。精神检查:意识清,接触合作好,对答切题,一问一答,对答切题,存在病理性赘述,残留有被害妄想,未引出幻觉、错觉及感知综合障碍,情绪时显低落,与情境相符,否认有病,自知无力。目前予患者利培酮片2mg bid po抗精神药物治疗,偶有手抖表现,仍需加强病情变化观察。

姚力立

2015-02-18 09:00:00 沈怡主治查房记录

(最近人哪呢?) “思维是正常的,身体还可以”

(有什么不舒服吗?) “没有(低着头)”

(是不是有什么不开心?) “过年了,医生,你也懂的,我不想说”

(是不是想家了?) “(点头)”

(家里还有什么人?) “弟弟、妹妹”

(没有联系吗?) “失去联系十几年了”

(为什么会失去联系?) “你去问共产党”

(是不是共产党对你做了过分的事情?) “我以前都跟你讲过了,我不想再讲了”

(这里医生好不好?) “这个我不知道”

(为什么说不知道?) “这个要观察后才能说的”

(晚上睡的好吗?) “好的”

今沈怡主治医师查房,患者近期因临近过年,情绪时显低落,平时少与他人交谈,日常生活规律,服药依从性好,能配合医生治疗,被动参与集体活动,三餐及夜眠情况可,二便如常。精神检查:意识清,定向完整,接触被动,合作好,对答切题,思维连贯,谈及被害事项患者不愿多讲,称以往已讲述,残留有被害妄想,未引幻觉、错觉及感知综合障碍,情绪时显低落,医生劝说之患者能恢复平静,否认有病,自知力无。目前治疗:利培酮片2mg bid po抗精神药物治疗,偶有手抖表现。躯体方面患者有高血压病、窦性心动过缓、室上性早搏,降压及抗心律失常治疗有效,目前血压控制在120/80mmHg左右,以率63次/分左右,偶及早搏,余无阳性发现。下一步治疗方案及注意点:患者病情尚平稳,继续利培酮治疗不变,患者时有手抖表现,需加强观察药物反应变化;积极治疗患者躯体疾患,根据临床症状及辅助检查指标调整药



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第72页

院号 K603

物剂量;监控过年,患者时有情绪波动,注意加强心理疏导。

姚力立

2015.2.22 08:30:00 阶段小结

患者乔忠令,男性,69岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:1、精神分裂症;2、高血压病;3、心律失常;

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,无自知力。

本阶段精神障碍演变:患者本月调整利培酮药物剂量后病情未见有明显波动,根据护士用住院病人观察量表评定,患者大部分时间坐于大班活动内,安静、少语、与其他病友相处融洽,配合治疗,服药依从性好,日常生活能自理,能与医生进行沟通及交流,三餐进食好及夜眠情况可,二便如常。现患者处于森田疗法、音乐治疗及作业疗法治疗中。今日精神检查:患者意识清,注意力集中,接触被动,合作好,对答切题,思维连贯,残留有被害妄想,未引出幻觉、错觉及感知综合障碍,情绪时显低落,病理性意志增强,否认有病,自知力无。目前患者处于利培酮片(维思通)2mg bid po治疗中,仍可见患者有手抖表现,目前诊断:精神分裂症。

本阶段躯体情况:患者合并有高血压、心律失常,目前予以缬沙坦片80mg qd po及硝苯地平片10mg bid po联合降压、通心络胶囊0.52 tid po及普罗帕酮片100mg tid po抗心律失常治疗,目前血压控制在120~130/80~90mmHg左右,偶及早搏。今日查体:神清、气平,血压120/90mmHg,心率64次/分,律齐,未及早博,腹软,无压痛,双下肢无水肿。辅助检查:生化(2015/01/19):高密度脂蛋白1.78mmol/l↑、总胆固醇6.1mmol/l↑、总蛋白60.5g/L↓;血常规(2015/01/19):单核细胞比率2.9%↓、血小板压积0.08↓、血小板平均分布宽度18.3fL↑。十二导联心电图(2015/01/18):偶发室上性早搏。

疗效评估;无变化。1、今给予阳性症状评定量表测定,总分为24分,综合评介总为7分;2、今予阴性症状评定量表测定,总分为33分,综合评介总分为11分;3、今予药物副作用量表测定,其中严重程度1分,痛苦0分。4、今予临床总体印象量表测定,病情严重程度为4分,疗效总评为2分,疗效指数为1.50;5、风险评估提示:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。

治疗计划及注意事项:1、继续目前利培酮片(维思通)2mg bid po治疗,注意观察病情变化。2、继续予森田疗法、音乐治疗、作业疗法等康复治疗以改善患者病理意志。3、积极治疗患者



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第73页

院号 K603

躯体方面疾病,继续予降压、抗心律失常等治疗,定期监测血压、心电图。4、今予复查血常规、尿常规、十二导联心电图、血脂四项以观察患者躯体情况变化。

姚力立

2015-02-25 09:00:00

接生化(2015/02/24):高密度脂蛋白1.89mmol/l↑、低密度脂蛋白3.34mmol/l↑、总胆固醇6.5mmol/l↑、血常规(2015/02/24):血小板压积0.09↓、血小板平均分布宽度18.3fL↑。患者总胆固醇略高于正常,甘油三脂正常,嘱平时多加强运动锻炼,注意饮食控制。

姚力立

2015-02-27 08:30:00

患者一般情况可,春节过后情绪平稳,未见有冲动、激惹、自伤等行为,平时大部分时间在活动室内,时能来回走动,表现较安静,少于他人交流,但与其他病员相处融洽,三餐进食好,夜眠安,二便如常。。精神检查:意识清,仪态整,定向完全,接触合作好,对答切题,思维连贯,存在被害妄想、病理性赘述,未引出明显幻觉,病理意志增强,否认有病,自知力无。继续目前药物治疗,加强观察。

姚力立

2015-03-04 09:00:00 沈怡主治查房记录

(老乔,最近还好吗?) “还可以”

(有什么要跟医生说的吗?) “我乔忠令也没什么要求,就希望医生能帮我想想办法,我想出院”

(你觉得自己有没有精神病?) “精神病我是一直不承认有的,我是‘被精神病’的。(眼眶湿润)”

(那你觉得是谁在被迫让你得精神病呢?) “还能有谁,当然是共产党了。我乔忠令一生没有做过什么对不起别人的事体,我做的事体都是正大光明的,是共产党在我北后偷偷做小动作,要弄我,我被共产党已经关五年了,到现在还不能给我个说法,以前松江车墩的精神病医院院长说放我回去的,到最后把我转到一精中心来,其实他们都是在骗我……”



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第74页

院号 K603

(那共产党具体都对你做过些什么呢?) “这个说来话长了,有好多好多的例子,我都写下来了,写成了文字,沈医生,你如果有时间的话,我可以把这些内容拿给你看”

(最近有什么不舒服吗?) “就是药吃的太多,有时候手会有点抖”

(其他不舒服有吗?) “没有”

今沈怡主治医师查房,观察病人后分析:患者半月来在病室中表现尚可,过年期间时独坐一旁,沉思不语,问之原因,患者表示想念亲人,年后患者情绪趋于平稳,在室内来回走动,与其他病员相处融洽,服药依从性好,配合管理,三餐进食及夜眠好,二便无特殊。今日精神检查:意识清,仪态整,定向完整,接触合作好,对答切题,思维连贯,患者谈及过往经历时情绪时显激动,眼眶湿润,存在被害妄想,病理性赘述,未引出明显幻觉,病理意志增强,否认有病,自知力无。目前治疗:利培酮片2mg bid po抗精神药物治疗,偶有手抖表现;目前诊断精神分裂症不作变更。躯体方面患者有高血压病、窦性心动过缓、室上性早搏,目前予缬沙坦及硝苯地平联合降压、通心络胶囊及普罗帕酮抗心律失常治疗,今日查体:神清,气平,血压130/80mmHg左右,以率62次/分左右,律齐,未及早搏,腹软,无压痛,双下肢无水肿。下一步治疗方案及注意点:继续利培酮抗精神药物治疗不变,密切关注患者有无药物不良反应,如患者手抖频繁,可酌情予药物拮抗或减少相关药物剂量;积极治疗患者躯体疾患,定期监测血压,随防心电图等各项辅助检查,根据病情变化调整相关药物;继续予森田、音乐、作业等康复治疗以改善患者认知功能。

姚力立

2015-03-07 08:15:00 森田疗法前小结

患者乔忠令,男,69岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入我院。

目前诊断:精神分裂症。为提高认知,巩固治疗,改善其思维散漫,关系妄想、被害妄想,病理性赘述,病理意志增强等表现,于2015年月1月12日起行森田疗法,总病程6周,目前疗程已满,疗效评定改善,总分:10分。今停森田疗法5次/周×6周。

姚力立

2015.3.9 08:30:00

2015.3.10

患者在室表现安静,未见有反常行为,在室时能来回走动,配合治疗,服从管理,与病友相处融洽,被动参与集体活动,三餐进食可。今精神检查:意识清,仪态整,注意力集中,接触合作好,对答切题,思维连贯,对自身被迫害一事坚信不移,存在关系妄想、被害妄想、病理性赘述,病理意志增强,情感反应时显脆弱,智能好,自知力无。患者病情稳定,继续目前治疗。



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第74页

院号 K603

姚力立

2015.3.14 08:30:00

患者一周来病情未见有明显波动,平时在部分时间坐于活动室椅子上,偶见其来回走动,少与他人交谈,面容忧愁,未见有明显反常行为。能听从医护人员指挥,作息规律,服药依从性好,三餐进食好,夜眠情况可,二便如常。精神检查:意识清,定向完整,接触合作好,对答切题,思维连贯,

患者谈及过往经历时情绪较激动,眼眶湿润,存在病理性赘述,自觉身受迫害,有被害妄想,未引出明显幻觉,病理意志增强,否认有病,自知力无。维持利培酮药物治疗不变,继观病情变化。

姚力立

2015-03-18 09:00:00 沈怡主治查房记录

(老乔,最近好吗?) “还可以”

(为什么不太开心呢?) “我心里的痛苦,你们是难以想像的。我以前跟王医生说过,她年纪青,不能够理解我,我不怪好,我想找个能说话的人说,但是我找不到,我内心是非常痛苦的。”

(你是不是还是觉得受到了迫害啊?) “这个是肯定的,只要我老乔活着一天,我就会申诉,我要求组织上给我个交代,还我清白。”

(你是觉得自己被冤枉了,是吗?) “这个我现在不想说,我只想跟了解我、懂我的人说,但我被迫害的事情是肯定的,我也写了几十万字的文章来诉说我悲惨的一生,我想让大家都能明白我是怎么样一个人”

(最近身体还可以吗?) “身体还好”

(胃口怎么样?) “还可以”

(晚上睡的好吗?) “有时候想到自己的事情就有点睡不着,不想的话还可以”

今沈怡主治医师查房,观察病人后分析:患者近期一般情况稳定,在室大部分时间坐于椅子上,安静少语,较少主动与其他病人交谈,时带有愁苦面容,被动参与集体活动,能配合治疗,情绪未见明显波动,作息规律,三餐进食好,夜眠情况可,二便无异常。今日精神检查:意识清,注意力集中,能主动与医生交谈,对答切题,内容复杂,病理性赘述明显,坚信共产党加害于



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第76页

院号 K603

他,被害妄想明显,未引出明显幻觉,病理意志增强,对疾病无认识,自知力无。目前予患者利培酮片2mg bid po药物治疗,偶有手抖表现;根据患者病情及精神检查,维持精神分裂症诊断不变。躯体方面:患者有高血压病、窦性心动过缓、室上性早搏等疾患,目前予缬沙坦及硝苯地平联合降压、通心络胶囊及普罗帕酮抗心律失常治疗,目前患者无不适主诉,今日查体未发现阳性体征。下一步治疗方案及注意点:患者病情控制较好,病情无明显波动,故继续目前药物治疗方案不变,注意加强病情变化观察;做好定期各项辅助检查工作,做好抗精神病药物监测工作。

姚力立

2015-03-21 08:30:00 阶段小结

患者乔忠令,男性,69岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:1、精神分裂症;2、高血压病;3、心律失常;

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,无自知力。

本阶段精神障碍演变:根据护士用住院病人观察量表评定,患者本月病情未见有明显波动,平时在室大部分时间表现安静,较少主动与其他病人交谈,时面带愁容,时独坐一旁,能听从病区医护人员安排,配合治疗,服药依从性好,被动参与音乐及作业治疗,情绪无波动,三餐进食及夜眠情况可,二便无异常。今日精神检查:意识清,注意力集中,能主动与医生交谈,对答切题,内容复杂,病理性赘述明显,被害妄想明显,未引出明显幻觉,病理性意志增强,对疾病无认识,自知力无。目前予患者利培酮片(维思通)2mg bid po药物治疗,偶可见患者有手抖表现,目前维持精神分裂症诊断。

本阶段躯体情况:患者有高血压、心律失常疾病,现予缬沙坦片80mg qd po及硝苯地平片10mg bid po联合降压、通心络胶囊0.52 tid po及普罗帕酮片100mg tid po抗心律失常,目前血压控制情况较好,心脏听诊偶及早搏。今日查体:神清、气平,120/80mmHg左右,心率63次/分,律齐,未及早博,腹软,无压痛,双下肢无水肿。辅助检查:尿常规(2015/02/22):比重1.000↓、生化(2015/02/24):高密度脂蛋白1.89mmol/l↑、低密度脂蛋白3.34mmol/l↑、总胆固醇6.5mmol/l↑、血常规(2015/02/24):血小板压积0.09↓、血小板平均分布宽度18.3fL↑十二导联心电图(2015/02/22):T波改变。

疗效评估;无变化。1、今给予阳性症状评定量表测定,总分为24分,综合评介总为7分;2、今予阴性症状评定量表测定,总分为33分,综合评介总分为11分;3、今予药物副作用量表测定,其中严重程度1分,痛苦0分。4、今予临床总体印象量表测定,病情严重程度为4分,疗效总评为3分,



上海市民政第一精神卫生中心

姓名:乔忠令 住院病史录 第77页

院号 K603

疗效指数为1.00;5、风险评估提示:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。

治疗计划及注意事项:1、患者病情较稳定,故维持目前利培酮片药物治疗剂量不变,注意观察药副反应情况。2、继续予音乐治疗、作业疗法以改善患者病理意志。3、今予复查血常规、尿常规、十二导联心电图、血脂四项以观察患者躯体情况变化。4、患者年老,注意躯体方面疾病的变化,积极治疗相关躯体疾病,定期复查各项辅助检查。

姚力立

(老乔,最近好吗?) “还可以”

(为什么不太开心呢?) “我心里的痛苦,你们是难以想像的。我以前跟王医生说过,她年纪青,不能够理解我,我不怪好,我想找个能说话的人说,但是我找不到,我内心是非常痛苦的。”

(你是不是还是觉得受到了迫害啊?) “这个是肯定的,只要我老乔活着一天,我就会申诉,我要求组织上给我个交代,还我清白。”

(你是觉得自己被冤枉了,是吗?) “这个我现在不想说,我只想跟了解我、懂我的人说,但我被迫害的事情是肯定的,我也写了几十万字的文章来诉说我悲惨的一生,我想让大家都能明白我是怎么样一个人”

(最近身体还可以吗?) “身体还好”

(胃口怎么样?) “还可以”

(晚上睡的好吗?) “有时候想到自己的事情就有点睡不着,不想的话还可以”

今沈怡主治医师查房,观察病人后分析:患者近期一般情况稳定,在室大部分时间坐于椅子上,安静少语,较少主动与其他病人交谈,时带有愁苦面容,被动参与集体活动,能配合治疗,情绪未见明显波动,作息规律,三餐进食好,夜眠情况可,二便无异常。今日精神检查:意识清,注意力集中,能主动与医生交谈,对答切题,内容复杂,病理性赘述明显,坚信共产党加害于

他,被害妄想明显,未引出明显幻觉,病理意志增强,对疾病无认识,自知力无。目前予患者利培酮药物治疗,偶有手抖表现;根据患者病情及精神检查,维持精神分裂症诊断不变。躯体方面:患者合并有高血压病、窦性心动过缓、室上性早搏等疾患,目前予缬沙坦及硝苯地平联合降压、通心络胶囊及普罗帕酮抗心律失常治疗,目前患者无不适主诉,今日查体未发现阳性体征。下一步治疗方案及注意点:患者病情控制较好,病情无明显波动,故继续目前药物治疗方案不变,注意加强病情变化观察;做好定期各项辅助检查工作,做好抗精神病药物监测工作。

医生: 姚力立

2015年3月21日

患者乔忠令,男性,69岁,未婚,无业。因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。

入院时间:2014年3月20日

入院诊断:精神分裂症

目前诊断:1、精神分裂症;2、高血压病;3、心律失常;

入院精神检查:意识清,定向力完整,仪表整洁,接触交谈合作,注意力集中,对答切题,未引出幻觉及感知综合障碍内容,有被害妄想、关系妄想、思维散漫,思维逻辑障碍,情感反应平淡,智能可,意志要求缺乏,无自知力。

本阶段精神障碍演变:根据护士用住院病人观察量表评定,患者本月病情未见有明显波动,平时在室大部分时间表现安静,较少主动与其他病人交谈,时面带愁容,时独坐一旁,能听从病区医护人员安排,配合治疗,服药依从性好,被动参与音乐及作业治疗,情绪无波动,三餐进食及夜眠情况可,二便无异常。今日精神检查:意识清,注意力集中,能主动与医生交谈,对答切题,内容复杂,病理性赘述明显,被害妄想明显,未引出明显幻觉,病理性意志增强,对疾病无认识,自知力无。目前予患者利培酮片(维思通)2mg bid po药物治疗,偶可见患者有手抖表现,目前维持精神分裂症诊断。

本阶段躯体情况:患者有高血压、心律失常疾病,现予缬沙坦片80mg qd po及硝苯地平片10mg bid po联合降压、通心络胶囊0.52 tid po及普罗帕酮片100mg tid po抗心律失常,目前血压控制情况较好,心脏听诊偶及早搏。今日查体:神清、气平,120/80mmHg左右,心率63次/分,律齐,未及早博,腹软,无压痛,双下肢无水肿。辅助检查:尿常规(2015/02/22):比重1.000↓、生化(2015/02/24):高密度脂蛋白1.89mmol/l↑、低密度脂蛋白3.34mmol/l↑、总胆固醇6.5mmol/l↑、血常规(2015/02/24):血小板压积0.09↓、血小板平均分布宽度18.3fL↑十二导联心电图(2015/02/22):T波改变。

疗效评估;无变化。1、今给予阳性症状评定量表测定,总分为24分,综合评介总为7分;2、今予阴性症状评定量表测定,总分为33分,综合评介总分为11分;3、今予药物副作用量表测定,其中严重程度1分,痛苦0分。4、今予临床总体印象量表测定,病情严重程度为4分,疗效总评为3分,

疗效指数为1.00;5、风险评估提示:冲动行为一般风险,自杀风险低,出走风险一般,有健康风险,个人生活不能完全自理,同时对疾病的治疗需要督促,故继续给予住院治疗。

治疗计划及注意事项:1、患者病情较稳定,故维持目前利培酮片药物治疗剂量不变,注意观察药副反应情况。2、继续予音乐治疗、作业疗法以改善患者病理意志。3、今予复查血常规、尿常规、十二导联心电图、血脂四项以观察患者躯体情况变化。4、患者年老,注意躯体方面疾病的变化,积极治疗相关躯体疾病,定期复查各项辅助检查。

医生: 姚力立

2015年3月24日

接尿常规(2015/03/21):阴性;生化(2015/03/22):高密度脂蛋白1.83mmol/l↑、低密度脂蛋白3.38mmol/l↑、总胆固醇6.6mmol/l↑、血常规(2015/03/22):单核细胞比率2.9%↓、血小板压积0.07↓、血小板平均分布宽度17.6fL↑十二导联心电图(2015/02/22):正常心电图。患者本月复查血脂多项指标仍异常,总胆固醇较上月仍有升高趋势,故今起予阿昔莫司胶囊50mg tid po调脂治疗。

医生: 姚力立

2015年3月25日

(老乔,还认识我吗?) “认识,盛医生。”

(来这里多久了?) “一年了吧,去年的3月20号来的。”

(睡觉怎么样?) “马马虎虎吧,和以前差不多”

(和这里病人怎么样?) “还可以吧,总有些亲疏”

(和哪些人谈的来些?) “他们有人订报纸,就借来看看,有交流,比如付大锅、陈刚”

(跟他们聊天吗?) “不常聊天的,没什么内容。他们是精神病人,没有共同语言的”

(你觉得这里怎么样?) “这家医院很奇怪的,什么人都收的。有酗酒的、吸毒的、爱滋病的、癫痫,包括像我这样没有病的,硬要说我有精神分裂症。”

(你以前是做过司法鉴定的?) “这个司法鉴定是不公正的,是在不公正的情况下做的,而且做的司法鉴定不是精神分裂症,精神分裂症是你们的发明,你们的创造。”

(我们是根据你以往住院的情况和现在情况结合来看的?) “其他的医院很糟糕,你们的逻辑就是你关了第一家精神病医院,第一这精神病医院说你是精神分裂症,又转到第二家精神病医院,第二家精神病医院也说你是精神分裂症,我们这儿是第三家精神病医院,所以我们这里也说你是精神分裂症,这就是你们的逻辑。”

(那你自己有没有过激的行为呢?) “过激的行为和精神分裂症是两码事,我有偏激的行为,有的,但这不是精神分裂症”

(那里有偏激行为?) “这个病史里都有的,我不想讲了。我的维权行为过于激烈。”

(家里还有什么人吗?) “家里还有三个弟弟、一个妹妹。快四十多年不来往了”

(什么时候开始不来往的?) “就从我变成‘反革命’逮捕后,他们就和我划清界线了。”

(哪一年的事情?) “1979年的事情。那个时候我被邓小平点,在中央文件传达我的反革命罪行,有关部门就要求他们跟我划清界线。

(有关部门用什么样的方式要求他们跟你不来往?)” “我举个例子,我的第三个弟弟,叫乔忠义,在我被捕后他同情我,我在监狱里面,他在外面给我写信,写到最高法院、最高检查院,为我鸣冤叫屈,我在监狱里释放出来之后他仍然跟我保持来往,所以1984年,放出来不久后的一次整党运动当中挨整了,结论就是对党民主认识不清,这是他告诉我的。”

(那后来呢?) “后来就疏远了。我希望他们来看我,把我解救出去,我不明不白关到今年3月份,在一精医院关了有一年了。”

(你之前不是做过一次司法鉴定吗?) “那次司法鉴定是在不公正的情况之下进行了的,我不承认的。谁想到进了精神病医院就变成精神分裂症了。”

(那你自己分析分析呢?) “我尊重医生,他们穿着白大卦,他们有医德、医术,但我没有碰到一个好医生。我不接受精神分裂症。”

(那你觉得自己符合哪个诊断呢?) “我也不接受司法鉴定的结果。我的性格有偏激,我的脾气急躁,因为我长期处在逆境中,渴望民主法制、公平正义。”

(现在还写东西?) “只要我活一天就要写一天,我人生的追求、价值就是写作。”

(出了院有什么打算?) “我想得到公正的待遇。”

(什么是公正的待遇呢?) “我就要上访维护我合法的权益。”

(你以前也不断信访?) “对的”

(所以才一步步到今天这个境地?) “对。当时法制不健全,还有人治的色彩,不像习近平 上台了以后,他的所作所为,我心服口服,他这们有大智慧的人,一定会对我这个老年人有一个公平公正的待遇。”

今盛嘉玲主任医师查房,与患者交谈结合患者半年来平时表现指出:患者乔忠令,男性,69岁,因“猜疑,行为紊乱,胡言乱语4年”第一次入院。今精神检查:患者意识清,仪态端正,思维联想加快,难以打断,接触中不涉及患者自身经历时表现平静,问及相关内容时患者存在偏执观念,一直以来患者对政府、对自身遭遇愤愤不平,不接触精神分裂症诊断,并表示出院后仍将继续上访,患者坚信有人迫害他,存在被害妄想、诡辩论,对答前后矛盾,有思维逻辑障碍,情感易激惹,病理性意志要求增强,自知力无。近半年来患者精神症状无明显变化,一直围绕其被政府迫害相关内容不变,平时在室表现孤傲,不与其他病员交谈,能参与部分康复治疗,询问患者躯体等情况时其表现平静、合作,因其认为医生对其诊断不正确而对医护人员有一定偏见,但能配合治疗,服从管理。躯体方面情况:患者目前有高血压病,予缬沙坦及硝苯地平联合降压治疗;心电图提示有心律失常,予普罗帕酮对症治疗,治疗有效:近期复查血生化检查示总胆固醇升高,目前予阿昔莫司胶囊调脂治疗。辅助检查:十二导联心电图示室性早搏、T波改变;实验室检查示血脂升高。诊断:1、精神分裂症;2、高血压病;3、心律失常。本阶段疗效:无变化。下一步治疗计划及注意事项:1、患者有偏执、易激动等情况,继续予利培酮治疗方案不变,维持治疗;因患者出现心电图异常、手抖等情况,目前已做减药处理,同意目前利培酮4mg/天治疗量;2、积极对症治疗:做好降压、抗心律失常等治疗,定期做好血压监测及心电图检查;患者目前高血压II期,应注意药物的相互作用,减少并发症的发生;3、患者有高血压病,且近期随访生化总胆固醇升高,故今起予改饮食为低盐低脂普食;4、患者年老,注意精神科药物剂量不宜过大;患者为偏执性格,不安心住院,应注意加强管理,防患者外逃;适当予康复治疗以转移患者病态注意力。

医生: 姚力立

2015年4月1日

患者为精神分裂症病人,目前主要存在有被害妄想、关系妄想,思维显散漫,思维逻辑障碍,情感平淡,意志减退,自知力无等精神症状,为促进康复,改善其脑功能,今给予脑反射治疗qd(节假日除外)

医生: 邵斌元

2015年4月4日

患者近两周在室内表现尚可,无冲动、莫名兴奋、伤人等行为,平时少与他人交流,表现孤傲,能主动与医生打招呼,被动参与集体活动,作息规律,三餐进食好,夜眠情况可,二便无异常。精神检查:意,识清,仪态整,接触合作好,对答切题,接触中患者对家中古董被他人破坏等妄想予否认,但被害妄想仍存在,病理性意志增强,情绪未见有明显波动,自知力无。继续目前药物治疗不变。

医生: 姚力立
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